委托单位

委托日期

试样名称

检验日期

试样厚度（mm）

试样编号

样品规格

玻璃种类

检测依据

设备管理编号

环境条件

温度            ℃     湿度           %

生产日期

样品说明

接触时间（min）

样品编号

试验温度（℃）

玻璃内表面结露或结霜情况

单个判定

1

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

2

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

3

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

4

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

5

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

6

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

7

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

8

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

9

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

10

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

11

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

12

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

13

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

14

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

15

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

16

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

17

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

18

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

19

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

20

□无结露、无结霜  □有结露、有结霜

合格数

不合格数

备注